理系だもの

日常起こったことについて、誰もが何かしら自分の意見を持つと思います(そのことが自分にとって良い・悪い等)。しかし、働いていると、同じ目標を目指すため、周りに合わせねばならないという風潮に従わざるを得ないです(これが団体行動の良い点でもあり悪い点でもあります)。せめてブログでは、自分の思ったことをのびのびと書きたいと思い、始めました。文章を書く訓練もかねて、分かりやすい記事を書くよう努力します。テーマは主に最近話題のもの・ことに対する解説+意見。たまに中の人の旅行記事、衝動に任せて書いた物申す記事を書きます

【必読】ダブルチェックは意味がないというお話

どうも、理系です。

 

「ミスをしたから、ダブルチェックをしなさい(しよう!)」と言う方がいる。

 

実際に医療現場の医療事故の改善・再発防止策にはしばしば「ダブルチェック」というワードが入る。(全体の約51%)

 

これは、多くの人が「チェックの回数の増加は、ミスの発見確率を無条件に上昇させる」と信じているからだと考えられる。

 

 

確かに、高校の数学Aの確率の考え方だと、35%の確率でミスをする人たちがダブルチェックをすると、0.35の二乗の確率(12.25%)のミスになり、五回のチェックで理論上ほぼ0%になる。

 

しかし、医療事故の事例の中には、工程の複数段階でダブルチェックをしているのにもかかわらず、ミスを犯しているものもある。

 

下図のように、多重度を上げた(チェック回数を上げた)としても実際にエラーを見つけられる確率は

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ダブルチェックでダメだからトリプルにというのがいかに生産性に欠けた考え方かお分かりいただけただろうか?

 

では、なぜ、理論値通りにならないのか、それは、集団で行うことにより、責任が分散され、サボりたくなる心理が働くからである。

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上の図のように、人数が増えれば増えるほど一人当たりの力が下がり、1人の場合と比べて全体の力が正比例しない。

 

チェックの回数を増やして、複数人でチェックすると、社会的手抜き効果が働き、一人当たりの仕事の精度が落ちる。

 

じゃあ、どうすればいいのか、

それを考えるのがあなたの脳みそでしょ!

 

人によるダブルチェックが全く信用できなくなったなら、一回人がチェックする。二回目は機械にチェックさせるという方法でも良い。

 

そんなコストはかけられないなら、他の方法を考えればよい。

 

とりあえず、ミスした時の再発防止策に「ダブルチェック」と反射的に言うのはもうやめようぜ。

 

参考

https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/kenko_fukushi/000085434.pdf